网站主体

情况

网站所有者名称

营业执照号

/登记证书编号

企业住所/经营地址

联系电话

法定代表人姓名

营业执照有效期限/登记证书有效期限

电子信箱

网站基本

情况

网站名称

ISP提供商

网站域名

服务器地址

ICP备案号

/ICP许可证号

网站IP地址

网站负责人

姓名

电话

邮箱

联系人

姓名

电话

邮箱

网站描述

（含网站类型、经营范围、关键词等）

审核机关填写

网站所有者类型

□企业      □个体工商户

□事业单位  □社会团体  □基金会  □民办非企业

□自然人    □其他

网站类型

□ 平台网站

□ 非平台网站

□ 其他

平台名称

审核机关意见：

                                                                   年    月    日

本网站承诺：所提交备案材料真实有效。

网站所有者盖章：                          法定代表人签字：

                                                                       年    月    日